我在STAT上读到一篇精彩的评论。”基于价值的支付几乎没有产生价值。需要暂停一下,它回顾了“基于价值的护理”的失败,以及它的推广者没有承认这些失败。构思、测试和发现不足的想法,并用作更多相同的基础。分散人们对真正的医疗系统改革的注意力。
所以我想,如果有缺陷的医疗政策的发起者在明确发现这些政策不起作用的时候否认它们,那岂不是太棒了?这难道不是任何领域的进步之路吗?下面是我希望看到的来自杰出的中左高级卫生经济学家的文章类型。我的样本是合成的、通用的,适用于我认识和追随的几十位经济学家的直接修订。多亏了《纽约时报》(New York Times)认为“我错了”.
我早在20世纪70年代就写过,从那时起就反复地说,我们可以通过“管理式医疗”、“基于价值的医疗”和政府医疗保险私有化等概念和工具来改善我们的医疗保险系统的表现。我错了;这些修复措施失败了,而且往往加剧了卫生系统问题。
我认为我们可以建立以二战就业为基础的保险和大社会公共项目。我认为阻力最小的途径——微调表现不佳的保险项目的多样性——是通向高效、有效的医疗保健系统的最简单的途径。我们将在边际上努力,增加更多的保险项目和规则,并在现有结构下激励最优的保险公司和供应商的行为。肯定比从下往上重建系统要容易。我是幻想。
而不是发生了什么事?对商业行为和利润的关注超过了对医学的关注,这种关注越来越具有侵入性和破坏性。后果是:数千万人没有保险或保险不足——最重要的是,巨额的免赔额。操作效率低下,负担过重,浪费了15%的医疗费用。医生职业倦怠。普遍存在的财务担忧和伤害——每年有数千万成年人背负医疗债务,超过100万个家庭破产。最重要的是,美国人的寿命比其他国家短,而且近年来还在下降。
为什么?因为有影响力的参与者(保险公司、制药公司和大型供应商)缓慢但肯定地建立了他们的权力和能力,以追求他们的经济优先事项。越来越多的私人保险公司正越来越多地向公共部门提供资金。更多的利润,更少的关心。
我认为我们可以依靠企业的最佳实践,比如激励生产效率。但事实证明,医学不是商业。适用于食品杂货、电话和汽车的东西并不适用于照顾病人。所有其他富裕国家都做对了:将利润和自由市场原则排除在医疗保险之外。
我应该听肯•阿罗(Ken Arrow)和他获得诺贝尔奖的著作:医疗保健不是一种市场商品。它缺乏市场商品的关键特征,比如稳定的偏好和完美的信息。我为什么不听?我猜是因为它不流行。我们都认为,“我们已经有了现有的系统,让我们来调整它。”我们认为自己足够聪明,能够设计出有用的改进并在多次失败后进行修复。
我们的复杂体系永远不可能像其他国家的简单的全民保险那样有效,这一压倒性的证据表明,我为什么没有注意到这一点?当然,我的想法在智力上是令人兴奋的。但也有一些实际的考虑。
在我的职业生涯中,我注意到学术健康经济学中有一种普遍的感觉,即如果不挑战那些拥有权力和金钱的组织的正统观念,传统的成功(合作、出版,当然还有资金)就会更容易。这是一条阻力最小的道路,建议适度调整,而建议颠覆这一体系,从而取代许多强大的参与者,则是一场艰苦的战斗。在当前政治上可接受的政策选择范围内工作,增加了影响决策的机会,并有助于在拨款和合同的学术资助丛林中穿行。但“目前政治上可接受”并不意味着“可能产生巨大的利益”或有意义的利益。我们说服了自己。
我犯了错误。我现在认识到,只有全面的改革才能产生美国高效公平的医疗保健系统。我承诺支持从根本上将卫生保健筹资转变为在全世界证明非常成功的普遍标准化覆盖模式:单一付款人。
詹姆斯·g·卡恩是一位健康政策教授
图片来源:Shutterstock.com