医生和医院的薪酬方式正在经历一场快速而安静的变革,试图控制成本,改善健康状况。联邦政府的支付者正在推动这一变化,从按服务付费改为根据临床过程的质量结果和测量进行补偿。这种对临床结果的关注并不能解释导致美国不良健康结果的深层不平等。没有对改进进行衡量和支付卫生公平在美国,试图通过改变我们的支付系统来实现高价值和低成本的医疗保健系统可能会失败。
美国的医疗保健很昂贵,不能提供良好的价值。我们在医疗保健上的花费比世界上任何一个国家都多,美国的医疗保健费用占美国GDP的17.2%,而且还在增长。但真正的问题是缺乏价值。尽管花费巨大,美国人的预期寿命在经济合作与发展组织(OECD)的35个成员国中排名第28位,我们的婴儿死亡率是表现最好的国家的两倍多。
尽管我们的人均卫生保健支出是其他发达国家的两倍多(9,892美元,平均3,997美元)在美国,成本不是真正的问题。如果我们的支出带来了世界上最好的健康结果,我们可以辩称,我们正在把我们的繁荣用于一项有价值的事业——保持美国人的健康。但我们并没有达到我们所支付的良好的健康结果,因为医疗保健支出与健康仅略微相关。此外,成本、质量和数量保健服务差别很大遍布美国不同地区
为了改善健康状况和控制成本,我们正在重塑我们的支付系统。该系统不再为医生和医院的每次就诊或每次手术付费(按服务付费),而是为“价值(想必不会用于毫无价值的活动。)定义“好的价值”是困难的。对一些人来说,它是不支付不起作用的药物或手术费用。对其他人来说,这是为了“保持人们的健康”。但总的来说,这些支付系统会奖励医生和医院达到我们想要的结果(更少的医院感染、更多的糖尿病患者得到良好控制、更好的手术结果等),而惩罚那些我们想要避免的结果(延迟产前护理、高血压未经治疗、再次住院、等)支付通常基于临床结果(良好控制的糖尿病)或临床过程(过去三个月测量到糖化血红蛋白的糖尿病患者),并根据接受治疗人群的健康状况进行调整。
这种支付系统的潜在问题是,在美国,有健康的人,也有不健康的人差距不断扩大.这些健康结果上的差异是奴隶制、种族主义、对印第安人的种族灭绝、收入不平等和多代贫穷的后遗症。尽管我们的支付系统疯狂而功能失调,但这并不是造成健康差距的根本原因。事实上,我们大多数健康是决定我们的环境、行为、教养和基因的复杂相互作用。我担心,向基于价值的支付体系的过渡可能会加剧我们社会中的不平等,而这种不平等是造成糟糕结果的主要原因。我们可能无意中创建了一个试图改善健康结果但实际上却恶化了健康公平的系统。
基于价值的支付系统的当前版本不要持续控制成本或提高质量以一种对病人很重要的方式,但有很多理由认为它们会使不平等变得更糟。在医疗保险基于医生价值的支付修改计划的第一年,照顾更复杂的医疗病人的做法有更高的成本和更低的质量,导致更少的财务奖金和更多的惩罚.在住院方面,在医院价值采购计划的第一年,为社会经济地位较低的人群提供服务的医院做的更糟而且更有可能因此受到惩罚医院再次入院.
研究大西雅图地区的健康差异(King County, Washington)对设计基于价值的支付系统的根本问题提供了深刻的见解。金县既健康又富裕。在美国平均预期寿命和家庭收入中位数排名前5%的郡县中,金县和其他地方一样,有健康的人,也有不健康的人,平均水平只能说明一部分问题。金县最健康和最不健康人口普查区的男性预期寿命相差18岁。这与日本(83.7岁)和也门(65.7岁)的预期寿命差相同,比我们最健康的州(夏威夷,81.2岁)和最不健康的州(密西西比州,74.8岁)之间的差距还要大。
每一个在一线执业的医生都明白,健康差异并不止于人口普查区之间的分界线;这种差异一直延续到邻里之间,以及同一邻里内的亚种群之间。其中一些健康差异是由我们很清楚也很容易测量的因素造成的——吸烟率或糖尿病患病率的差异。但有些差异显然是由于一些更难以衡量和理解的原因造成的——历史和当前的种族主义、童年创伤的程度、收入不平等和压力。只有大约四分之一的差异是由于卫生保健因素.
现在,想象一下,试图设计一个支付系统,充分考虑生活在同一地区的许多群体之间的健康结果差异。假设你是一名医生,他的收入取决于你的病人在各种各样的指标上的表现,比如免疫接种率、血压控制和血糖控制良好的糖尿病患者的百分比。你希望你的诊所有更健康的病人还是最不健康的病人?你是愿意因为自己的高免疫接种率而得到奖励,还是因为你的病人付不起药费而受到惩罚?如果我们奖励临床结果,但不解决卫生公平问题,就可能加剧健康状况不佳的根本原因。医生将被激励去治疗最健康的病人和社区,而不是那些最需要我们的人。
当以价值为基础的支付系统与临床结果挂钩时,它可能会提高护理的平均质量,同时扩大最健康人群和最不健康人群之间的差距。它鼓励卫生系统和提供者避免为那些最需要努力和投资的人承担责任。无论一个群体被定义得多么狭窄,总会有更严重的那一半,而让其他人来承担这些病人的责任,成本会更低。只有当我们确定卫生公平是衡量和奖励的重要价值时,基于价值的支付才会起作用。这并不容易,但卫生公平是适当护理和资源分配的一个更好的指标,比任何一组临床指标都要好。最好的情况是,奖励临床活动的基于价值的支付转移了我们对医疗保健系统不良结果的根本原因的注意力。在最坏的情况下,它们可能会加剧美国现有的健康差距。我们应该记住,一分钱一分货,无论是每三个月为糖尿病患者进行一次血液检查,还是在临床记录上的复选框,还是更公平的健康结果。
克里斯托弗·j·弗兰克是一名家庭医生。
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