我最近会见了代表不同专业和地域的供应商组织的领导人。其中一个明确的主题是他们正在努力从他们的付款人那里获得索赔数据。随着供应商继续努力导航替代支付模式(APM),他们对全球索赔数据的需求成为一个更加紧迫的问题。
为什么索赔数据对供应商很重要
许多供应商仍处于几乎或根本没有下跌风险的境地。即使在这个早期阶段,索赔数据也很重要。为了让供应商充分了解其性能,许多质量度量标准需要索赔数据。初级保健医生不提供的服务通常不会在他们自己的电子病历中得到充分体现。结肠镜检查、乳房x线摄影和糖尿病视网膜筛查都是这种现象的好例子。
或许不那么明显的是,在利益分享安排的背景下,即便没有下行风险,也需要索赔数据。在这种情况下,提供者需要管理成本,以最大化其上行潜力,如果没有来自支付方的及时、稳健的索赔信息,就无法真正做到这一点。学习如何识别索赔数据中明显的机会并采取行动,将最大限度地利用当前的机会,并为供应商组织应对未来的下行风险做好准备。
其价值的局限性
索赔数据,最好的情况下,通常落后于关注点3个月,在提供利用率和成本的清晰画面方面。这是因为从某一个月到向健康计划提交足够比例的索赔需要很长时间。因此,索赔数据对于规划和回顾性评估业绩是有用的,但在实时价值有限。对于签订有下降风险的合同的提供商来说,一个能够显示利用和成本趋势以及与区域和国家基准相比的表现的索赔数据库,对于确定计划干预措施的机会和确定资源分配的优先次序非常有帮助。同样的数据库也可以作为实时数据提供者通过他们的EHR获取的重要补充。人口健康平台支持集成视图,将索赔数据、EHR数据和其他信息源(如健康信息交换(HIE))汇集在一起。该方法对于任何致力于包含下行风险的apm的组织都是基础的。
获取数据的障碍
考虑到索赔数据对进入apm的供应商的明显价值,他们对获取该数据的相关挑战感到沮丧也就不足为奇了。两类问题可以解释大多数障碍。首先是支付方是否愿意(或不愿意)共享数据。在缺乏监管要求的情况下,在商业支付者之间存在显著的可变性也就不足为奇了。即使是愿意分享的付费者,也必须将其成员的最低数量归因于该提供商,这样他们才会愿意这样做。
这个归因问题是第二个主要障碍。在大多数apm中,属性要么仅基于初级保健的使用,要么对于参与捆绑支付的专家,基于为该捆绑提供索引服务的专业提供商。支付者采用的方法刻意避免将同一患者归因于两个不同的提供者。在这种情况下,支付者一般不愿意向除初级保健组织以外的任何提供者提供完整的索赔feed。其结果是,即使提供者为患者提供服务,如果该患者不是由他们提供的,一些数据可能会被排除在外,提供者对患者在其办公室之外接受的护理的广度只有有限的看法。
行为健康(BH)正在挑战现状。
对于BH供应商来说,这种不愿意重复归因的情况尤其成问题,因为它们试图同时管理和展示它们的价值。纽约州目前的医疗补助豁免提案可能有助于克服这一关键的僵局。它是打破模式并使归因反映卫生服务的综合性质的一次重要尝试。这建议包括具体的语言描述“……差异归因方法利用成员的主要行为健康提供者(例如,第31、32、36条或综合诊所)或关注有行为健康诊断的个人的健康之家,而不是仅初级保健归因方法”。如果这个提议成立,管理式医疗组织(MCOs)将被要求将拥有BH服务的成员归为初级医疗和BH服务提供者。这为BH提供商打开了一扇门,也许是第一次,获得他们患者的所有索赔数据,使他们的患者的医疗保健真正的综合视图。
在医疗服务的提供方式和支付方式迅速变化的过程中,医疗服务提供者面临着照顾患者的挑战,获取索赔数据往往是他们在日常斗争中令人沮丧的分心。也就是说,如果替代支付模式有一个可持续的未来,使供应商能够将稳健的索赔源与他们的EHR和其他患者信息来源整合在一起,将是成功的基础。
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