在我早期的成瘾医学研究中,我第二次见到了一个病人,当时我正在跟踪另一个医生。该患者是一名前护士,患有阿片类药物使用障碍,正在使用丁丙诺啡(通常称为Suboxone,是一种与纳洛酮联合使用的配方的原品牌名称)进行维持治疗。丁丙诺啡是一种部分阿片类激动剂,fda批准用于阿片类药物使用障碍的治疗,可以方便地在门诊开出处方。丁丙诺啡也可以开给那些有慢性疼痛的人更安全的当阿片类药物处方是有益的(只要不与其他呼吸抑制剂联合使用),可替代使用全阿片类激动剂。
病人现在想回到护士的岗位上工作,但听说在停止服用丁丙诺啡之前不能更新护士执照。因此,她们决定在专家的监督下慢慢减少,否则就不能回到有意义的护士工作。
第一次就诊时,病人很放松。但这一次,在几周后逐渐减少丁丙诺啡的剂量后,他们出汗、睁大眼睛、焦虑不安。我想知道:如果丁丙诺啡能帮助病人保持健康、功能和存活,为什么病人还要经历这个过程?为什么我们不限制卫生保健提供者服用其他有可能影响认知功能的受控和非受控药物的许可?为什么药物使用是主要原因呢导致反映出对同样有权维持职业稳定的卫生保健工作者的循证治疗的巨大需求的医生执照行动?即使患者最终想要停止丁丙诺啡,他们在身体完整/自主方面的权利也是如此(尽管恢复使用丁丙诺啡的风险可能会增加,治疗过早停药可能造成过量伤害/死亡),为什么这是对患者重返执业的一种强制性障碍和拖延?
为什么我们不实践我们在医学上所宣扬的,特别是在致命的阿片类药物流行是由美国的制药、监管和医疗保健社区引发的?”
患者多年来一直稳定地服用丁丙诺啡~每天16毫克,然后慢慢减少到每天2毫克,然后每天1到2毫克,在本访谈时仍在减少最后的每天0.5毫克。这是患者和提供者的常见叙述,最后的丁丙诺啡2毫克的减量是最具挑战性的。对于一些有阿片类药物使用障碍的人来说,这种恐惧是如此强烈,以至于他们担心未来可能会停药丁丙诺啡,而不是担心继续非处方/非法使用阿片类药物(这种情况可能通过使用丁丙诺啡而得到稳定/减少)而增加衰弱性损伤或死亡的风险。因此,在监测的药理学症状管理下,减量只能非常缓慢地发生。但在丁丙诺啡的管理方面明显缺乏广泛的专业知识,因此患者和提供者往往过快地减少剂量。
当病人开始考虑重返护士岗位时,他们与新泽西康复与监控项目(RAMP)的工作人员交谈,得到的建议让他们感到害怕。患者询问是否可以在服用丁丙诺啡的同时更新护士执照,并报告从一名工作人员那里得到了指导,即在受到纪律处分后积极参与RAMP项目的护士在停止服用丁丙诺啡之前不能重返工作岗位。病人问:“但如果他们从来没有受到过纪律处分,如果他们自愿退出护理工作,会发生什么?”他们还能继续服用丁丙诺啡吗?”据报道,RAMP的员工说“不”。不管有没有纪律处分,为什么?
由于害怕暴露自己,病人不再问问题。他们阅读了整个护理手册,但没有找到任何关于丁丙诺啡的信息。病人不好意思说,在给RAMP打电话后,他们从未直接与新泽西护理委员会联系,因为他们现在担心,如果他们试图收集更多的信息,会有泄露的风险。
患者报告说,他们第一次使用阿片类药物是在多年前摘除智齿后接受羟考酮治疗时。他们“感觉很棒”,这是在医生开完处方后开始服用阿片类药物的人的常见报告,因为他们通常要么很喜欢,要么很厌恶。之后,这名患者五年都没有使用阿片类药物,直到当护士时,他们与一个吸了羟考酮(一种由普渡制药公司(Purdue Pharma)研发和销售的配方,主要出现在Hulu出品的好剧《Dopesick》中)的人开始了一段浪漫关系,并开始定期使用。几个月后,这种情况发展到不受控制的静脉注射海洛因。病人很快注意到工作能力受损,决定离开,让执照到期。
很快,他们无家可归,并继续非法使用阿片类药物。为了稳定/减少使用,患者开始美沙酮治疗十年,作为一种有效的减少伤害和治疗技术,直到他们后来过渡到丁丙诺啡。美沙酮是阿片类药物使用障碍的另一种一线治疗方法,可以迅速稳定高风险患者的病情,但会带来高度的耻辱,当被问及他们使用美沙酮的经历时,患者说:“那时,美沙酮救了我的命。我有机会获得[丁丙诺啡],但我不能正确使用它。服用美沙酮后,我每天早上都得起床与社工互动。2022卡塔尔世界杯预选赛排名我觉得我不用‘一定要’嗑嗨……这是件很棒的事情,但现在(丁丙诺啡)更适合我。”
在我准备发表这篇文章的时候,我第三次联系了新泽西护理委员会,之前两次都没有成功,我想看看他们是否愿意留下评论。回复中写道:“护理委员会决定根据具体情况颁发护士执照。学生需要通知学校,了解他们在这个问题上的政策。”
问题就在这里:对于有阿片类药物使用障碍或慢性疼痛病史的护士,在护理委员会的集中层面上,并没有立即、明确、普遍地支持他们服用处方丁丙诺啡。然而,这并不是新泽西州护理委员会所独有的问题。因此,系统的、普遍的实施将受益于国家/联邦层面的政策变化,以提高效率,并防止各州的监管延误。
本次访谈敦促所有州的卫生保健许可证委员会普遍允许和支持护士、医生和任何其他有阿片类药物使用障碍或慢性疼痛史的符合许可证的卫生保健专业人员继续服用他们的循证的、能维持生命的药物,而不需要因处方/坚持而需要额外的监测/监督。
司法部最近统治印第安纳州护理委员会歧视有阿片类药物使用障碍的护士,如果她们服用处方的丁丙诺啡,就不允许她们重新获得执照。我希望新泽西州——以及所有在联邦层面做出改变以确保全国普遍执行的州——很快也会做出类似的决定。
如果我们要促进为我们的病人提供循证治疗,我们必须避免虚伪,并支持有执照的卫生保健专业人员有同样的权利。
阿里尔杰拉德是一名成瘾医学和预防医学/公共卫生医生。
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