在经历了26个小时的颤抖、出汗、爬行的焦虑和阿片类药物戒断带来的恶心之后,费伊屈服了,吃了几片芬太尼。她知道她必须在没有芬太尼的情况下坚持几天,才能通过药物辅助治疗计划开始服用苏博克酮(丁丙诺啡/纳洛酮),但疾病最终战胜了她。那几片药让她的戒断时间重新开始了。
对于阿片类药物依赖者来说,丁丙诺啡是一种循证的救命药。传统上,使用丁丙诺啡需要一段很长的停药期,这样紧密结合的部分激动剂就不会很快取代纯阿片类药物,从而导致突然严重的停药。然而,早在2010年,瑞士的研究人员就试验了一种后来被称为伯尔尼方法的技术,患者在继续选择阿片类药物的同时,开始微量剂量的丁丙诺啡,在一周的时间内逐渐增加,最终取代阿片类药物让病人单独服用丁丙诺啡.
随着芬太尼成为羟考酮和海洛因等体积较大的产品的廉价替代品,这种方法变得越来越重要,因为许多患者根本无法耐受芬太尼停用足够长的时间,甚至开始使用几毫克的丁丙诺啡。微剂量诱导使人们开始使用丁丙诺啡,同时继续他们的生活,而不会因阿片类药物戒断期经常导致的工作、学校、儿童保育和整个生活的中断而受到污名化。完全有可能的是,强迫人们通过长时间的停药来开始使用丁丙诺啡从来就不是必要的,甚至可能是对那些试图进入康复的人一个不必要的残酷的障碍。微剂量诱导可能一直是更好的策略。
与此同时,丁丙诺啡的微剂量诱导突显了毒品战争时期的规章制度中固有的矛盾。虽然避免密集戒断期,这种诱导技术要求个人继续他们的阿片类药物选择约7天,同时滴定丁丙诺啡到有效剂量。除非病人有止痛的阿片类药物处方,否则这些持续的阿片类药物必须来自非法来源,因为一项名为《哈里森麻醉品税法》的法律。该法案的通俗语言——医生只能在他们的常规执业过程中开阿片类药物——被法院解释为医生不能开阿片类药物帮助上瘾的病人因为成瘾不是一种疾病,而是一种道德沦丧,因此不在医生的管辖范围内。因此,美国医生不能开安全的、药物级阿片类药物来帮助患者在7天的微剂量过渡到丁丙诺啡期间。患者必须自己购买阿片类药物,这就增加了可预见的障碍:在个人可能挪用资金支付治疗费用的情况下,付钱购买更多非法阿片类药物;向他们已经试图从生活中摆脱出来的经销商求助;在他们决定戒烟后继续使用非法药物的触发行为;以及冒着过量使用日益不可预测和受污染的街头供应药物的风险。
这个法律框架出现在几乎所有现代对物质使用障碍的理解之前,早于匿名酗酒者协会成立20年,早于美沙酮用于阿片类药物使用障碍(OUD)的批准30年,早于丁丙诺啡用于治疗OUD的法律批准80多年。事实上,就在弗朗茨·斐迪南大公(Archduke Franz Ferdinand)在萨拉热窝街头被暗杀的同一年,国会通过了今天成瘾药物运作的基本法律结构。
1970年,在尼克松总统的指导下通过了相对较年轻的《管制药物法案》,加剧了1914年法律遗留下来的问题。它最重要的成就之一是将大麻列为附表一物质,“目前没有被接受的医疗用途,而且很有可能被滥用”,这为大规模监禁浪潮奠定了基础,即使在多个州采取行动使大麻合法化之际,这种浪潮仍在持续。为了编写丁丙诺啡,提供药物的人可以通过“x -豁免”(X-waiver)获得《管制物质法案》(Controlled Substance Act)的例外,这是一项官僚创新,它同时违背了《哈里森法案》(Harrison Act)的精神,将丁丙诺啡的供应限制在每个提供药物的特定数量的患者,而这种方式从未适用于处方苯并类和兴奋剂等有问题的药物。
在一个更理智、更人道的法律制度下,菲伊(虚构的日常病例组合)将在医生的指导下接受治疗,医生可以评估她目前的剂量,然后在密切监督下开出足够的药物级口服阿片类药物,以避免她的停药。微剂量的丁丙诺啡将被启动,并谨慎地在丁丙诺啡需要的任何时间内增加,以发挥其在阿片受体上的优势,而她仍然舒适地摆脱戒断症状。为了实现这一人道的目标,美国的药物政策将需要进行改革,以纪念100年来在受体-配体配对生物化学、不良儿童事件的神经生物学以及评估证据和制定最佳实践建议的统计方法方面的创新。最重要的是,美国人应该有选择最适合他们需要的医疗途径的自由和自主权,而不必在过渡到康复的过程中承担过量用药的惩罚性风险。
朱莉·克雷格是一名成瘾药物专家。
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