它们是CDC 2016年阿片类药物指南的基础,导致36个州立法限制阿片类药物处方。由于许多州立法者未能理解16年的指导方针,并将其转化为政策和法律,所以医生们将吗啡毫克当量(MMEs)用于为阿片类药物设定任意的处方限度。如果我们都知道mme的历史,也许我们就不会那么热衷于拥抱它了。
什么是吗啡毫克当量(MME)?疾病预防控制中心定义了它的意思是:“吗啡的毫克数与阿片类药物的剂量相等。计算MME可以解释阿片类药物类型和强度的差异。”
MMEs用于疼痛管理。在临床上,帮助病人从无效的治疗选择过渡到更有效的剂量、形式或药物。当使用不同的数据集时,研究人员还使用mme来标准化药物和处方习惯的数据。
MMEs的来源:完全不是你想的那样
mme的起源似乎笼罩在历史的迷雾中。最早将一种阿片类药物与另一种进行比较是在1974年《美国医学会杂志》一篇治疗心肌梗塞急性疼痛的文章,“盐酸哌嗪注射液75mg的有效镇痛作用与10mg硫酸吗啡的有效镇痛作用相同。”
两个月后,等价的观点变成了驳斥了为:
“与药理学的标准文本和期刊相反,也不符合我们自己的经验。在慢性或持续性疼痛中,如发生恶性骨侵或镰状细胞危象时,哌啶的镇痛持续时间可能只有吗啡的50%,这一点已被公认,但警觉的医生和护士很容易看出两者的区别。有人认为,医生对疼痛患者的治疗不足。”
今天所关注的所有特征都在那里:
- 临床经验
- 等镇痛剂量(提供相同水平和止痛时间的剂量)
- 急性疼痛和慢性疼痛的区别
- 对疼痛病人的治疗不足
我找到的下一个参考文献发表于1984年,来自一项研究,研究对象是纪念斯隆·凯特琳(Sloan Kettering)疼痛诊所的38名慢性非恶性疼痛患者,他们接受了阿片类药物治疗。
一名25岁的男子出现了严重的左小腿疼痛,并伴有肿胀和压痛。他于1975年6月入院,因疼痛服用约28毫克吗啡/24小时。”
没有引用。作者们依靠他们的专业知识或一些未被引用的工作来得出这种对等。
一个纸发表在1996年的《疼痛》杂志上的文章开始揭示1936年进行的基本科学研究。
氢吗啡酮和其他阿片类药物的吗啡剂量当量来自单剂量研究,所有这些研究都涉及肌肉注射或口服给药,并将测量疼痛减轻作为治疗终点。
但作者们满足于一个基于1975年的更令人不安的定义纸发表在麻醉学杂志上。用这篇论文来定义mme简直令人震惊:
“对护士-观察员问题的主观回答被用来量化术后疼痛的镇痛。氢吗啡酮比通常认为的更有效:大约0.9到1.2毫克的吗啡与10毫克吗啡的镇痛效果相同,副作用的发生率相似。”
用这种主观的偶然观察来形成政策的基础,是不科学的。然而,这篇文章被CDC用作参考2016年阿片类药物处方指南.
美国疾病控制与预防中心的mme:迷失在翻译中
的疾病预防控制中心解释他们的MME转换参考文献,”非癌性疼痛事实上的长期阿片类药物治疗,所以让我们简单看看这项研究。
该研究考察了1997年至2005年两个医疗保健计划中成年人阿片类药物的使用情况,反映了其区域人口统计数据。论文中只有一句话是需要注意的:
“转换因素是基于多个来源的信息。在审查了公布的转换因素后,两名具有疼痛管理临床经验的医生和一名药剂师药物流行病学家达成了共识。”
美国疾病控制与预防中心建议的基础是两名医生和一名药物流行病学家。不是压倒性的“既定”科学。让我们暂时把主观的MME转换放在一边,考虑一下研究人员对确定长期阿片类药物治疗的“门槛”的探索。
在他们的研究中,绝大多数患者服用这些药物的时间不到一个月;80%的人使用阿片类药物的时间不到一周,14%的人服用阿片类药物的时间平均只有一个月。在接受阿片类药物治疗的患者中,只有5.5%的人服用时间超过一年;他们成为焦点。在寻找更长期的使用(一种可能的“成瘾”标志)时,研究人员发现这些患者中有一半会继续治疗到第二年——他们是最有可能“在未来几年继续频繁使用阿片类药物”的人。他们确定了一个界限或信号,表明个人的阿片类药物使用可能存在问题。
“通过在急性、间断性使用和长期使用之间设定明确的界限,医生和健康计划可能会建立一个检查点……”
文中没有提到mme。在这6%中,处方或服用的mme数量的变化太大,不足以成为一个阈值——考虑到计算的主观性质,这并不奇怪。研究人员的界限是处方的持续时间——一年,这个时间点将确定5.5%的患者中有一半人感到“有风险”。最重要的是,他们的界限是呼吁重新考虑治疗,而不是限制MME。
其他进行类似研究的研究人员也在寻找明确的界限来定义那些有风险的人。但悄悄地,风险从对成瘾的担忧(基于治疗时间长短的阈值),变成了对“过量”风险的担忧。看看2016年关注点的不同审查结论:
“在阿片类药物剂量上没有发现一个明确的分界点,以区分过量病例和对照组。然而,将最近许多指南中使用的推荐剂量阈值降低到100 MME以下,会对少数没有过量风险的患者产生影响,而对许多有过量风险的患者有潜在的好处。”
在这个过程中,不知从什么时候开始,对吸毒成瘾的担忧变成了对吸毒过量的担忧。尽管“阿片类药物剂量缺乏明确的分界点”,但MMEs用伪确定性取代了模糊性。
如果MME所表示的阈值不明确还不够,那么MME还会遇到两个额外的问题:它的计算和被测量的内容。这些话题我们改天再谈。
查尔斯Dinerstein是一名外科医生。
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