已故外科医生兼作家舍温·纽兰(Sherwin Nuland)在他深情的著作《我们如何死亡:人生最后一章的反思》(How We Die: Reflections on Life’s Final Chapter)中,描述了他在医学院学生时期遇到的一位病人。患者是一名50岁的男子,因心脏病发作被送往医院。
几小时后,病人突然倒下,没有脉搏,失去知觉。
作者指出,在没有除颤器或心肺复苏术的时代进行培训:
我决定采取行动,我要做的事情似乎比让一个人死而不去救他要危险得多。没有选择。
我从他的胸骨上尽量往后面开了一个长长的切口……让我的手能挤进去,抓住我以为是他那颗沉默的心……我尽可能轻柔地拿起他那颗可怜的抽动的心,开始给他做心脏按摩。我从混乱的屠杀现场后退了一步,汗水从我的脸上流下来,我喊着,要求他活着,对着他的左耳喊着他的名字,好像他能听见似的,我和他的失败让他沮丧不已,我一直在哭泣。
他的住客听到了他的尖叫声,走进房间,看到年轻的舍温浑身是血,双手颤抖,因为他第一次遇到生命从他的掌握中逃离。
这位住院医生接下来说的话定义了他作为一名医生与死亡的关系:“没事的,伙计——没事的。你已经尽力了。现在你知道当医生是什么感觉了吧。”
尽我们所能。从医生记事起,这句话就定义了医学中的激情。
毕竟,现代医学的进步要归功于这种“不要温柔地走进美好的夜晚”的原始欲望。如果医护人员不再问,我们真的只能为这个病人做这些吗?
我们必须承认,“一切”的含义已经发生了根本变化,尤其是在最近几年。50年前,它常常捕捉到一种不放弃的情绪,而不是建议实际的干预或选择。努兰医生的遭遇完美地总结了,无论我们如何尝试,死亡的突然和终结多年来一直主宰着医学界。
然而,多年来医学知识的进步对这一短语的定义提出了挑战,并极大地扩展了这一定义。
现在有一些维持生命的技术可以用于除大脑以外的几乎所有类型的器官衰竭,至少目前是这样。
在1930年发明除颤器之前,危险的心律失常几乎总是致命的。现在,这项技术已经发展到不仅可以对节奏进行电击和重置,还可以通过一个小型的可植入设备持续监测和指示节奏。
第一台终末期肾病透析机直到1943年才制造出来。现在,仅在美国就有近50万人依靠透析维生。我们每天使用呼吸机来维持呼吸功能受损的患者的生命。我们已经征服了呼吸的机制,并可以操纵它来优化我们体内的氧气和二氧化碳水平。最近,我们已经开始使用强大的心肺搭桥机来维持病人的生命,即使他们有严重的心肺衰竭。随着这个平台的不断改进,不久的将来,我们将有能力让身体无限期地“活着”。
作为一名心胸外科住院医师,当我听到病人、家属和医护人员说,“我们需要尽我们所能”时,我不禁被这些话所感动。这是一个强有力的请求,反映了人类不可避免地要有不放弃地抵抗死亡的顽强意志。
作为提供者,我们有责任确保我们的病人在我们尝试一切的时候理解它的意义,因为它的意义不断演变。我们的大多数病人和他们的家人都不熟悉延长生命的药物疗法。现在的技术已经能够延长“生命”,即使没有其他我们认为对生活至关重要的品质,如醒着、能说话、能动或能吃东西。“生命”可以被保存,即使存在使其痛苦的条件,如难以忍受的身体或心理痛苦。2022年卡塔尔世界杯积分榜
换句话说,这些技术创造了一种介于生与死之间的生存状态。随着技术的进一步发展,这个灰色地带只会扩大。“尽我们所能”为我们的病人和亲人们使他们陷入这种中间状态而没有任何恢复正常的希望。
总是会有额外的疗法、药物或设备,我们会觉得有必要增加,仅仅因为我们是人,仅仅因为我们可以。
但是,虽然做得更多可能会产生做好事的幻觉,但其中一些不会有成效,一些甚至可能会延长痛苦。在这种情况下,我们必须警惕地提醒我们的病人、他们的家人和我们自己,每一种治疗都有其后果,并且应该在开始时充分意识到它可能带来的后果,并达成明确的协议。
随着医学的发展,死亡只会变成一个更漫长、更模糊的领域。我们正在进入一个时代,人们不再死亡,而是从生活中断奶。
在这种新的背景下,“尽我们所能”不能继续被默认,作为医生,我们必须领导这种改变。与以前不同,它需要细微的差别和智慧来知道什么时候生结束,什么时候死开始。家庭可能很难找到结束,直到他们尝试了所有的东西。如果他们没有用尽所有的选择,他们可能会觉得自己已经放弃了。如果我们不愿意参与这些对话,对我们的技术不熟悉的病人和他们的家人如何在这些困难的决策过程中导航?
当我们与病人和他们的家人进行关于临终关怀的讨论时,我们必须温柔地承认他们的恐惧。但是,我们还必须明确和坚定地界定每件事的内容,并询问是否确实应该做每件事。明确说明恢复的可能性和可能的程度。最重要的是,问问他们,也问问我们自己,在什么时候,尝试一切,我们才能找到平静,接受死亡。
最重要的是,如果病人和家属在这些谈话之后仍然选择做所有的事情,我们必须留在他们身边,继续尽我们最大的努力,以同情的方式找到前进的道路。
因为不像神一般的延长生命的技术,继续改变医疗实践的范围,我们作为医生的承诺,“尽我们所能”为那些痛苦和痛苦的人,没有改变,也永远不会因此而改变。比起任何拯救生命的疗法,它最终揭示了成为一名医生背后的真相。
杰森·j·韩(Jason J. Han)是心胸外科住院医师。
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