一项研究结果公布JAMA心脏病学证明住院心力衰竭患者的再入院率较低,这是最近医疗保险基于价值的支付努力的一个关键焦点,与患者死亡率增加有关。换句话说,因心力衰竭入院的患者再次入院的频率降低了,但死亡人数增加了。事实证明,基于价值的薪酬——货币激励和惩罚与各种质量指标的结果挂钩——可能弊大于利。更令人不安的是,联邦医疗保险已经将这些项目作为其支付改革努力的核心。
从我的实践中得到的坊间证据似乎支持这样一种观点:尽管基于价值的支付计划(或可能正是因为这些计划)创造了对绩效指标的痴迷,但患者护理正在受到影响。最近的两个出院病例就是一个例证。
第一例患者在接受冠状动脉搭桥术(CABG)后出院后不久进行随访。病人术后住院4天后出院。他服用了很多不同的药物来治疗他的血压和糖尿病,这很令人惊讶,因为没有任何医学迹象表明他需要改变这些药物,而且病人已经使用这些旧的非专利药物很长时间了。目前还不清楚这些药物更换的原因。患者主诉排尿困难,术后第二天拔除导尿管后立即出现排尿困难。病人说,他已经通知了医院的工作人员,但没有采取任何措施。
病人的出院总结还没有送到,手术是在一个很远的医院进行的,在那里我无法访问在线信息,所以弄清楚发生了什么是一个挑战。我们取得了尿样以检查是否感染,并要求实验室监测肾功能。我开始用抗生素治疗可能的尿路感染。
第二天,化验结果和医院记录都到了。化验结果显示,病人的肾功能明显下降。医院记录显示,肾脏功能在住院期间就开始下降。
一名执业护士在患者住院期间进行了随访,他们的出院总结提到肾功能恶化,但没有提到采取了任何措施来寻找或解决原因。
第二天,病人的泌尿系统症状恶化。我送他去了急诊室,在那里又插了一根导管。他的肾功能在短时间内恢复了,但随后再次恶化,这意味着尿潴留不一定是病因,也不一定是唯一原因。
我停了他的降压药,情况确实有所好转。渐渐地,病人好转了。
由于发生的事情,我联系了做手术的心胸外科医生。我们都认为重审这个案子是有价值的。他刚来这里不久。听到我的担忧,他很高兴我打电话来,我们可以利用这个机会在将来消除这类事情。
发生药物变化的原因是医院的处方中不包括患者原来的处方。但病人的医疗记录中并没有提到这一点。
在这家医院,执业护士提供大部分手术后护理也是惯例。对于心胸外科医生来说,执行与他的高水平训练相适应的任务被认为是更划算的。不幸的是,在这个例子中,发生了这些错误。
外科医生还告诉我,虽然这个病人能够在医院呆四天,但由于使用审查小组的巨大压力,在第三天就让他回家了。所以,事情很匆忙。
第二个案例涉及一位病人,他在一次跌倒中多处受伤,在附近的一家医院住了两天之后,我看到了他。在去看病人之前,我看了他的出院总结。医生注意到,他左侧有六根肋骨骨折,左侧锁骨骨折,左肩脱臼。
一走进病人的房间,我就注意到他的右手腕上打了石膏。我问他为什么要打石膏。显然,他的右手腕骨折并没有在出院记录上记录下来。
他告诉我,他已经在医院住了两天了,一直抱怨右手腕疼痛和肿胀,但直到最后一刻才给他做了x光检查,就在他出院之前。这句话没有写在出院通知单上。
病人的妻子给我讲了一个奇怪的故事。当他们回到家时,因为他有明显的残疾,她帮他换衣服。她注意到,他的腿上还有最初受伤时留下的血。这位病人还告诉我,在家里,他不得不拣掉手上的砂砾。尽管他在医院住了两天,但没有人给他检查或清洗他!
病人还向我展示了他右大腿的红肿区域。他说,他在住院期间抱怨过这一点,但没人真正去检查这个地区。
在我最近的经历中,这两个例子是相当典型的。今天的医生和护士要面对一长串让人分心的事情,其中包括不可行的EMRs、符合HIPAA规定、限制性处方、迅速让病人出院的压力,以及避免昂贵护理的压力,这只是其中的一些。现在又增加了一长串的质量改进项目,以及越来越多地使用质量度量和基于价值的支付策略。其直接结果是,基本的病人护理受到了影响。没人有时间做这种事。
当前基于价值的薪酬观念被误导,其自然后果是恶化的结果,而不是改善的护理。医疗保险应该在更多的病人死亡之前放弃这样的努力。
马修·哈恩是一名家庭医生,他在自己的网站上写博客,马修·哈恩,医学博士分心:法规是如何摧毁医疗实践和阻止真正的医疗改革.
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