最近,在田纳西州工作的注册护士RaDonda Vaught因用药错误导致一名75岁患者死亡被判过失杀人罪和严重过失伤害残疾成年人罪.
结果,她被判处三年缓刑,并承诺如果她顺利完成刑期,她的犯罪记录将被清除。
宣判几个月后,护理界仍在为这些指控感到震惊,美国护士协会(American Nurses Association)就这一话题举办了一场网络研讨会,因为许多护士担心错误会导致起诉甚至入狱。
在审查了这个案子,看了六小时的录像之后田纳西州护理委员会听证会显然,护士的失误并不是导致病人夏琳·墨菲悲惨死亡的唯一因素。认识到这一点是确保未来患者安全的关键。错误的原因不仅是个人的疏忽,而且缺乏安全检查可能导致人为错误。人的错误是常见的,估计25万起医疗事故每年。
沃特没有遵循护士的护理标准,这是一项手工检查的五项权利药物管理.她没有检查标有“麻痹剂”的药瓶,把维库溴铵和咪达唑仑(一种减轻焦虑的镇静剂)错当成了维库溴铵。咪达唑仑是给墨菲夫人开的处方,这样她就可以静静地躺在PET扫描仪里了。
在这里,第一个人为错误很明显:墨菲夫人被送去做扫描时没有被监控,因为订购的医生停止了监控命令。
在手术过程中给药需要护士持续呈现并评估患者对药物的反应,包括他们的生命体征。
根据证词,主治护士和被分配为“帮助所有人”护士的沃特都注意到没有监护令。但双方都没有坚持询问医生或监视病人,这本来是他们的职责实践的范围.
案件的这一方面在听证会上没有被讨论,但值得进一步关注,因为护士为医生提供了重要的安全检查,医生经常超负荷工作,和所有人一样,容易出现失误。
这是第二和第三个人为错误。
以下安全检查旨在帮助防止人为错误是通过医院的自动配药柜。多名护士作证说,自动配药系统正在检修,并从一个系统切换到另一个系统。
由于延迟,医院管理人员已经指示工作人员使用覆盖功能,以避免系统升级期间的中断。在作证时,她和其他护士承认,频繁的越权操作让她们变得“自满”。事实上,在墨菲夫人住院的三天里,有二十种不同的药物是通过超驰功能分发的。新系统的推出可能已经分阶段或暂时恢复为手动系统,而不是重写错误消息。
手持电子扫描仪扫描药物上的条形码,并与刻在患者腕带上的条形码进行核对。这可以识别是否使用了错误的药物或错误的患者,但它们没有在放射科和PET扫描区使用,未能提醒Vaught使用了错误的药物。
为什么这个部门不用扫描仪?
人们很容易将沃特的病例视为一个异常现象,作为医疗错误的“瑞士奶酪模型”的一个例子,这意味着多个错误完美地结合在一起,导致了灾难性的患者结果。
但这样做将是一个错误,因为它忽视了医院迫在眉睫的一个更大的问题,如果不加以解决,可能会导致更多已报告和未报告的用药错误和患者安全失误。
在大流行之前,护理职业面临着非同寻常的挑战,包括估计每年短缺近20万名护士来满足美国当前的医疗需求2019冠状病毒病大流行使本已压力重重的劳动力雪上加霜精疲力竭:由于广泛的精疲力竭而精疲力竭到极点而且创纪录的人员流失率在护士短缺的情况下预计到2030年将达到120万.
医疗中心正忙着培训和安装护士,以满足日益老龄化和患病人口的需求。照顾患有越来越复杂疾病的病人导致了护士咨询委员会所称的experience-complexity差距.这意味着它是更加困难获得基本能力所必需的技能。但这是一个真实的问题,反映在35%到60%的护士在第一份工作的第一年就离职他们中的许多人表示,在接受培训的过程中承受了很大的压力,这让他们感觉没有准备好照顾病人。
是的,拉东达·沃特在判断上犯了一个毁灭性的错误她没有检查药瓶上的标签。
她不是第一个犯这种错误的看护人,也不会是最后一个。
当我们走向更多的时候依赖技术为了检查我们,这些错误会变得越来越普遍。技术可以帮助预防医疗错误,但如果出现错误,护士使用“变通办法”来补偿,这些系统将承担部分责任导致错误.
护士,大约90%是护士女性承担了系统普遍故障的后果,发明了“变通办法”来提供病人护理。
指控沃特护士犯罪可能会导致未来的错误不被报告,所以我们可能会失去发现系统故障并适当解决它们的机会。相反,墨菲夫人的死亡应该是一个警告信号,让医院在新护士的培训中花时间教授批判性思维和患者评估,把技术作为高质量护理和患者安全的辅助工具,而不是替代工具。
卡门Presti是一名执业护士。
图片来源:Shutterstock.com