2012年,FDA批准吉利德的特鲁瓦达(emtricitabine/tenofovir disoproxil)用于艾滋病预防,这是革命性的一步。这种药物是安全的,在高危人群中预防艾滋病毒感染的有效性高达99%。
然后在2019年,吉利德获得了FDA批准的第二种用于PrEP的药物Descovy(恩曲他滨/替诺福韦alafenamide),与特鲁瓦达疗效相当。最近的研究研究表明,到2020年底,28.5%的前特鲁瓦达患者已改用Descovy。
为什么有些人选择Descovy而不是Truvada?
如果这两种药物同样有效,为什么人们要换药呢?为了回答这个问题,我在Instagram上做了一个非正式的投票,我让Descovy的用户描述他们为什么选择这种疗法。他们的答案总结如下(为清晰起见,部分引用经过编辑)。
据说副作用更少
在我的调查中,最常见的答案是“副作用更少”。让我们来分析一下这个说法。
在一项比较Descovy和特鲁瓦达的关键研究在美国,Descovy的骨骼和肾脏健康指标确实有统计学上的显著改善。具体来说,在48周时,Descovy估计有更高的肾小球滤过率(eGFR, +3.9 ml/min)和骨密度的变化(脊柱+1.6pp,髋关节+1.2pp)。
然而,统计学意义上的显著并不一定意味着临床意义上的显著。许多医生实际上相信Descovy的这些精选优势被夸大了。事实上,在这也是Descovy的关键研究在美国,服用Descovy和Truvada的患者在96周后骨折事件的数量没有差异,这让人们对其改善骨骼健康的说法产生了怀疑。此外,一个独立分析据估计,在5年的时间里,只有0.02%的患者会因为使用特鲁瓦达而患上终末期肾病。因此,特鲁瓦达对绝大多数患者来说仍然是一种非常安全的药物。
除了骨骼和肾脏健康,Descovy可能有其他副作用发生率较高特别是,体重增加和胆固醇水平升高(96周时分别为+1kg和+0.28mmol/L)。因此,对于有心血管危险因素的患者,Descovy可能是禁忌症。因此,我们不应该简单地说一种药物比另一种更好或更差。它们只是在副作用方面有微小的差异。
医生建议
使用Descovy的第二大原因是医生的建议或决定。然而,许多推销Descovy的医生很可能没有时间查阅有关该药物的文献,而是受到了企业营销的影响。在这个话题上,吉利德为Descovy发起了一场特别激进的营销活动,其中包括一种药物扩大销售代表队伍,科学期刊上无数的广告,网络媒体,给医生的电子邮件并反复强调骨骼和肾脏健康方面的信息。因此,许多医生可能会在默认情况下改用Descovy,但这并不一定意味着它真的适合所有人。
更新更小的药物
受访者给出的另一个原因很简单,Descovy“更新”,因此是一种更好的药物。正如我们在上面关于疗效和副作用的讨论中所证明的那样,事实并非如此。最后,另一个原因是Descovy比特鲁瓦达更小。虽然对一些患者有利,但这一变化最终仍然只是为了方便。
我们不应该都改用Descovy -它根本不值得付出代价
我们刚刚证明,这两种药物非常相似,尽管可能在疗效和安全性方面都有普遍的看法,其他任何差异都只是外观上的。那我们都用Descovy有关系吗?我认为Descovy的成本太高,对每个人来说都不值得。
就在特鲁瓦达的专利即将到期之际,吉利德推出了一款用于PrEP的新品牌药物,这并非偶然。吉利德越能让更多的人改用Descovy,对他们的利润就越有利。不幸的是,Descovy的价格比普通的特鲁瓦达贵得多。虽然在GoodRx上可以以每月不到50美元的价格购买特鲁瓦达仿制药Descovy的标价每月是惊人的1931美元。公平地说,考虑到吉利德预期中的回扣,这不是任何人(包括保险公司)为Descovy支付的价格。但这一点仍然成立:Descovy对我们的卫生系统的成本比特鲁瓦达高得多。
与所有其他可比国家相比,美国的人均医疗费用支出最高。我们不应该愿意在医疗保健上花更多的钱,除非我们确实得到了临床效益。在Descovy vs. Truvada的案例中,对于大多数患者来说,“好处”是如此之小,即使有好处,也不足以保证这样的价格上涨。事实上,即使在最激进的安全假设下也支持Descovy,这种药只应合理收费每人每月最多31美元。人们一定会对Descovy的高昂价格感到挠头,并得出结论,这个成本是不值得的。
Descovy的“轻微好处”是根据特鲁瓦达的专利到期捏造的。我的医生向我推荐Descovy,但当我查看他的要求披露时,我发现他有8000美元(来自吉利德)。
一个朋友在Instagram上回复我的投票
作为个体患者,我们通常不会考虑这些费用。在我的Instagram调查中,几乎所有服用Descovy的人都表示,这种药物是免费有效的,这在很大程度上要归功于吉利德的copay优惠券。然而,就像生活中的任何事情一样,没有什么是真正免费的。更多的患者服用Descovy而不是仿制的特鲁瓦达,这意味着保险公司的总体支出会更高。这最终会以更高的保费的形式困扰我们,这就是为什么我们不应该在没有充分理由的情况下简单地采用像Descovy这样更昂贵的药物。
那么,在某些情况下,是否有充分的理由使用Descovy呢?的确,在我的调查中,有几位受访者在服用特鲁瓦达后出现了不良反应或实验结果升高,因此转而服用Descovy。我认为在这些个案中,他们确实有充分的理由做出改变。在这种情况下,对于确实需要Descovy的患者来说,Descovy似乎是完全合理的。
同时,这些患者可能是Descovy使用者中的少数。它已经被发现从特鲁瓦达切换到Descovy的患者中,只有27%的人在医学上是指征或合适的,即使在使用可能被认为合适的宽泛纳入标准时也是如此。大多数人不需要使用Descovy,特鲁瓦达仍然是需要PrEP的患者的最佳一线选择。
我们现在对PrEP有了更多的选择,这很好。然而,Descovy的高成本,以及它对特鲁瓦达的最小好处(如果有的话),意味着我们不应该都急于使用它。相反,通用的特鲁瓦达应该仍然是PrEP的主要和一线选择。
Frank F. Zhou是个医科学生
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